שירות לקוחות
מרכז מידע
חיפוש
הירשמו לעלון המידע וקבלו עדכונים וטיפים חמים לתיבת הדוא"ל שלכם:


אני מעוניין לקבל:
 מידע ללקוחות עסקיים
 מידע ללקוחות פרטיים

בריאות וסיעוד » מערכת הבריאות בישראל

מאז החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, מבוססת מערכת הבריאות בישראל על שלושה רבדים של ביטוח בריאות :
  1. סל השירותים הניתן על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי (סל הבסיס)
  2. שירותי בריאות נוספים של קופות חולים (שב"ן)
  3. ביטוח רפואי פרטי בחברת ביטוח
ככלל, ניתן להבחין בין שלושה ממשקים בין הביטוח הרפואי הפרטי לבין סל הבסיס ו/או השב"ן :

ביטוח תחליפי : ביטוח פרטי המהווה תחליף לשירותים הניתנים בסל הבריאות הציבורי ו/או השב"ן (שירותי בריאות נוספים בקופות החולים). בביטוח זה ישולמו תגמולי הביטוח ללא תלות בזכויות המגיעות ברבדים הבסיסיים (מהשקל הראשון).
ביטוח משלים : ביטוח פרטי אשר על פיו ישולמו תגמולי ביטוח שהם מעל ומעבר לסל הבסיס ו/או השב"ן. כלומר, ישולמו תגמולים שהם הפרש שבין ההוצאות בפועל להוצאות המגיעות מסל הבסיס ו/או השב"ן.
ביטוח מוסף : ביטוח פרטי הכולל שירותים שאינם כלולים בסל הבסיס ו/או השב"ן. בביטוח זה ישולמו תגמולי הביטוח מהשקל הראשון.
 
העובדה, כי כיום מבוטחים בשב"נים (שירותי בריאות נוספים בקופ"ח) כ- 75% מהאוכלוסייה בישראל, הופכת את השאלה :"האם כדאי לרכוש בנוסף לשב"ן ביטוח רפואי פרטי" לשכיחה ביותר בקרב לקוחותינו. לכאורה הכיסויים דומים : גם שב"נים מבטיחים כיסוי לניתוחים פרטיים, השתלות והתייעצויות. אז מה ההבדל? על מנת לענות על השאלה הזו, נמנה מספר הבדלים מהותיים בין שב"ן של קופות חולים לבין תוכניות ביטוח, העומדות לבחירתך בחברת הביטוח:

1. בשב"ן: ההתקשרות בין החבר לקופת חולים היא על בסיס תקנון
סעיף 10 לחוק בריאות ממלכתי…"הקופה רשאית לשנות, מעת לעת, את זכויות העמיתים בתוכנית ואת תשלומי העמיתים"…הסעיף מאפשר לקופה צמצום סל השירותים והעלאת הפרמיה. יש לציין כי הקופות כבר השתמשו בזכותן.

בפוליסת בריאות פרטית הזכאות הינה בהתאם לפוליסת ביטוח, שמהווה חוזה בין המבטח למבוטח. הפוליסה כפופה לאישור המפקח על הביטוח, הדואג לזכויות המבוטחים. לא ניתן לגרוע או לצמצם כיסויים.

2. בשב"ן: קיימת התניית טיפולים באישורים, ועדות, רופא מנהלי/מחוזי
על פי תנאים כלליים של התקנונים: טיפול רפואי שלא באמצעות קופת חולים ותשלום החזרים מותנים תמיד באישור הקופה מראש ועמידה בתנאים מצטברים שהם:
1. לא ניתן לביצוע בארץ. 2. סכנת מוות.
כיסויים עתירי עלות, כגון :השתלות, ניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל מותנים במיצוי הזכאות על פי החוק, כלומר באישור משרד הבריאות.

3. בשב"ן: זמן תגובה ממושך לפניית המבוטח
על פי תנאים כלליים של התקנונים: קופת חולים תיתן את תשובתה תוך זמן סביר ובכל מקרה לא יאוחר מ – 60 יום מיום קבלת תביעת העמית.

בחברת ביטוח ברכישת כיסוי רפואי פרטי לרשות הלקוחות עומד מוקד, הפועל 24 שעות ביממה. בנוסף, במרבית הכיסויים, למבוטחים ניתנת האפשרות לפנות ישירות לנותן שירות רפואי, ללא תיאום מראש עם חברת הביטוח.

4. בשב"ן: חופש הבחירה מצומצם בין ספקי השירות
על פי סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי : קופת חולים רשאית להציע לחבריה תוכנית לשירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בסל השירותים בין בעצמה ובין באמצעות חברת בת בשליטה מלאה. התוכנית תהיה למתן שירותים בפועל בלבד, בידי הקופה או באישורה, למעט שירותי סיעוד, ולא תכלול מתן פיצוי כספי לעמית כתחליף לשירות, אלא רק שיפוי בגין שירות שבוצע בפועל.
יש לזכור כי פנייה לנותן שירות שלא בהסכם מותנית באישור הקופה, כשהקופה יכולה לא לאשר את הפנייה לנותן השירות זה או אחר. במקרים רבים בהם הינך מעוניין לבצע ניתוח באמצעות מנתח בכיר או לבצע את הניתוח בבית חולים מסויים אשר אינם בהסכם עם קופת חולים הנך נדרש לממן מכיסך את העלויות. בחברת הביטוח אין כל מגבלה והעלויות כולן משולמות כאשר אתה יכול לבחור באופן חופשי את המנתח, בית החולים, המרדים וכמובן את מועד הניתוח.

5. בשב"ן: אין ודאות שהתביעה שתוגש תשולם ע"י הקופה
על פי סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי : השירותים יינתנו רק במסגרת המקורות הכספיים שנגבו לעניין זה ממי שהצטרף לתוכנית. כלומר, במידה והכספים שנגבו אזלו, לא ישולמו יותר תביעות ולא יינתנו שירותים נוספים על ידי הקופה.

 
ההבדלים שלעיל מראים באופן חד משמעי, כי על מנת להבטיח כי בעת אירוע רפואי יעמוד לרשותך ולרשות בני משפחתך גורם מימון יציב, המבטיח תגובה מיידית וחופש בחירה מלא בין נותני השירות הרפואי, חובה לרכוש תוכנית לביטוח רפואי פרטי בחברת ביטוח.
© Hava Paz Insurance Agency Ltd.